| نام بیمارستان : | |
| بيمار/مراقب اصلي/ مددجو پزشک معالج و پرستار خود را مي شناسد : : | |
| ملاحظات : | |
| بيمار/ مراقب اصلي/ مددجو ، بيماری ، علت آن، عوارض و علائم هشدار بيماری خود را مي شناسد : | |
| ملاحظات : | |
| بيمار/مراقب اصلي/ مددجو ، نحوه صحيح )ميزان،زمان، عوارض، تداخلات دارویي و روش( و مراقبتهای مورد نياز در مورد مصرف داروهای خود را ميداند : | |
| ملاحظات : | |
| بيمار/ مراقب اصلي/مددجو ، اطلاعات لازم در مورد ميزان فعاليتهای روزانه زندگي)مجاز و غير مجاز( و نحوه استراحت در منزل را مي داند : | |
| ملاحظات : | |
| بيمار/ مراقب اصلي/مددجو ، رژیم غذایي مختص بيماری خود را مي داند : | |
| ملاحظات : | |
| بيمار/ مراقب اصلي/ مددجو نحوه مراقبت از خود در منزل و پيامدهای احتمالي ناشي از درمان خود را ميداند : | |
| ملاحظات : | |
| بيمار/ مراقب اصلي/ مددجو نحوه مراقبت از خود در منزل و پيامدهای احتمالي ناشي از درمان خود را ميداند : | |
| ملاحظات : | |
| بيمار/ مراقب اصلي/ مددجو مرجع پاسخگویي به سوالات خود در مورد بيماری خود و نهادهای حمایتي موجود در جامعه را پس از ترخيص ميداند : | |
| ملاحظات : | |
| بيمار/ مراقب اصلي/ مددجو زمان و مکان پيگيریها و مراجعات بعدی خود را مي داند : | |
| ملاحظات : | |
| پرستار از روشهای کمک آموزشي مناسب )پمفلت، بروشور، فيلم و...( برای آموزش به بيمار استفاده کرده است : | |
| ملاحظات : | |
| بيمار/ مراقب اصلي/ مددجو از برنامه های آموزشي که توسط پرستار ارائه شده، رضایت دارد : | |
| ملاحظات : | |
| جمع کل امتیاز : | |